MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ MUA, THUÊ, THUÊ MUA NHÀ Ở PHỤC VỤ TÁI ĐỊNH CƯ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2016/TT-BXD ngày 30/6/2016 của Bộ Xây dựng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ MUA, THUÊ, THUÊ MUA NHÀ Ở PHỤC VỤ TÁI ĐỊNH CƯ

Kính gửi9: …………………………………….

Họ và tên người đăng ký: ............................................................................................

CMND (hộ chiếu hoặc thẻ quân nhân hoặc thẻ căn cước công dân)

số……………… cấp ngày ……/……/........tại .................................................................

Nơi ở hiện tại: .............................................................................................................

Hộ khẩu thường trú (hoặc tạm trú) số……………….tại: ..................................................

Số thành viên trong hộ gia đình10 ………………người, bao gồm:

1. Họ và tên: ……………………………….CMND số …………………………..là: .................

2. Họ và tên: ……………………………….CMND số …………………………..là: .................

3. Họ và tên: ……………………………….CMND số …………………………..là: .................

4. Họ và tên: ……………………………….CMND số …………………………..là: .................

5 ................................................................................................................................

Tình trạng nhà ở của hộ gia đình hiện nay như sau11 (trường hợp mua, thuê, thuê mua nhà ở xã hội được sử dụng làm nhà ở phục vụ tái định cư thì phải có giấy xác nhận về thực trạng nhà ở của hộ gia đình cá nhân kèm theo đơn này):

- Có nhà ở hợp pháp thuộc diện bị giải tỏa khi Nhà nước thu hồi đất	□
- Có đất ở gắn với nhà ở và phải di chuyển chỗ ở nhưng không đủ Điều kiện được bồi thường về đất ở và không có chỗ ở nào khác	□

Tôi làm đơn này đề nghị được giải quyết bố trí 01 nhà ở phục vụ tái định cư theo hình thức12………………. tại dự án: ……………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trong đơn là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung đã kê khai. Khi được giải quyết nhà ở phục vụ tái định cư, tôi cam kết chấp hành đầy đủ các quy định của nhà nước về quản lý, sử dụng nhà ở phục vụ tái định cư./.

 

………., ngày …… tháng …… năm ….. Người viết đơn (ký và ghi rõ họ tên)